Minggu, 05 Februari 2012

TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOGRAFI PELVIS

DASAR TEORI

Anatomi Fisiologi Pelvis

Pelvis atau Tulang panggul terdiri dari 3 jenis yaitu: a) os coxae (os ilium, os ischium, os pubis) b) os sacrum dan c) os coccigeus.
a. Os coxae
Os Coxae terdiri dari 3 buah tulang penyusun, yaitu Os Ilium, Os Ischium, dan Os Pubis.
a.1. Os Ilium
Os illium merupakan tulang terbesar dengan permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossa iliaka. Bagian atasnya disebut Krista iliaka. Ujung-ujung disebut Spina Iliaca anterior superior dan spina Iliaca posterior superior. Terdapat tonjolan memanjang di bagian dalam os ilium yang membagi pelvis mayor dan pelvis minor disebut linea innominata (linea terminalis).
a.2. Os Ischium
Terdapat disebelah bawah os ilium. Merupakan tulang yang tebal dengan tiga tepi di belakang foramen obturatorius. Os Ichium merupakan bagian terendah dari Os Coxae. Memiliki tonjolan di bawah tulang duduk yang sangat tebal disebut Tuber Ischii berfungsi penyangga tubuh sewaktu duduk.
a.3. Os Pubis
Terdapat disebelah bawah dan depan os ilium. Dengan tulang duduk dibatasi oleh foramen obturatum. Terdiri atas korpus (mengembang ke bagian anterior). Os Pubis terdiri dari ramus superior (meluas dari korpus ke asetabulum) dan ramus inferior (meluas ke belakang dan berat dengan ramus ischium). Ramus superior os pubis berhubungan dengan dengan os ilium, sedangkan ramus inferior kanan dan kiri membentuk arkus pubis. Ramus inferior berhubungan dengan os ischium.
Pertemuan os ilium, os ischium dan os pubis yang bertemu pada suatu cekungan disebelah lateral disebut accetabulum. Di bawah accetabulum terdapat lubang besar disebut foramen obturatorium yang pada orang dewasa tertutup oleh membrane obturatoria.

b. OS. Sacrum
Tulang ini berbentuk segitiga dengan lebar dibagian atas dan mengecil dibagian bawahnya. Tulang kelangkang terletak di antara kedua tulang pangkal paha yang terdiri dari dan mempunyai ciri : Sakrum berbentuk baji, terdiri atas 5 vertebra sakralis. Vertebra pertama paling besar menghadap ke depan. Permukaan sacrum berbentuk konkaf.
1. Permukaan ventral disebut facies pelvina, berbentuk konkaf dan menghadap ke kavum pelvis. Di bagian medial terdapat garis-garis trasversal yang merupakan sisa dari batas masing-masing ruas disebut linea trasversae. Pada ujung masing-masing garis terdapat lubang-lubang yang disebut foramina sacralis ventralis.
2. Permukaan dorsal disebut facies dorsalis. Pada bagian medial terdapat satu rigi yang disebut crista sacralis media. Disebelahnya terdapat suatu crista lagi yang disebut crista sacralis intermedia. Disebelah lateral dan crista sacralis intermedia terdapat 4 pasang lubang yang disebut foramen sacralis posterior. Cornu sacrale yang terdapat di daerah apex membatasi suatu lubang yang disebut hiatus sakralis. Garis-garis di lateral foramen sacralis posterior disebut crista sacralis lateralis.
3. Permukaan ventrocranial yang disebut basis ala sacralis. Ke arah dorsal dari ala sacralis terdapat suatu tonjolan yang disebut processus articularis superior. Kearah medialnya terdapat suatu teknik yang disebut incisura vertebralis superior.
4. Permukaan caudal disebut apex.
5. Permukaan lateral disebut partex lateralis yang terletak disebelah lateral dari foramina sacralia.
c. Os.coccigeus
Os koksigis merupakan tulang kecil, terdiri atas 4 vertebra koksigis.



Gambar. 1 Tulang Pembentuk Pelvis (http://3.bp.blogspot.com)

Anatomi pelvis wanita berbeda dengan pelvis pria. Adapun perbedaan pelvis pria dan wanita yaitu pintu atas panggul (PAP) wanita berbentuk bulat sedangkan PAP pria berbentuk segitiga / berbentuk hati, Arcus pubis wanita lebih luas (>90) sedangkan arcus pubis pria lebih sempit (<90), dan cavum pelvis wanita lebih luas sedangakan pada pria cavum pelvis lebih curam.



Gambar.2 anatomi pelvis wanita dan pria (merril’s 2007)

Tulang panggul berfungsi sebagai penyambung antara tubuh bagian atas dan tubuh bagian bawah. Tulang panggul juga berfungsi sebagai penyangga organ dalam bagian perut. Organ tersebut antara lain usus halus dan usus besar.

Patologi Pelvis
• Osteomielitis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sacro iliaca. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuknya tak beraturan, biasanya dengan sekwester yang multiple. Sering terlihat skerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fisura. Bedanya dengan tuberkolosis ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada tuberkolosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu diperkirakan kemungkinan keganasan.
• Osteosarkoma
Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah berumur 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama penyakit paget. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologinya variable bergantung pada banyak sedikitnya pada penulangan yang terjadi pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.
• Sarkoma Ewing
Merupakan jenis tumor ganas yang pembesarannya terjadi dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang. Kadang- kadang tumor ini pada metafisis tulang panjang sehingga sulit di bedakan dengan osteosarkoma. Tumor ini kadang-kadang memberikan gambaran radiologik yang sukar dibedakan dengan osteomielitis.
• Klasifikasi fraktur pelvis
Fraktur pelvis sulit untuk diklasifikasikan karena banyak sekali pola fraktur yang terjadi. Beberapa penulis mengklasifikasikan fraktur pelvis tersebut berdasarkan pola fraktur, mekanisme trauma dan anatomi.
Conolly dan Hedberg mengklasifikasikan fraktur pelvis dalam dua jenis :
1. Fraktur Mayor
Jika fraktur mengakibatkan garis transmisi berat badan dari tulang punggung menuju acetabulum atau fraktur melibatkan ramus pada kedua sisi dari simphisis pubis. Fraktur mayor meliputi fraktur dari acetabulum, fraktur dari hemipelvis, fraktur bilateral dari rami pubis, pemisahan simphisis pubis, dan fraktur dari sacrum.
2. Fraktur Minor
Fraktur minor meliputi fraktur unilateral dari rami pubis, fraktur ilium yang terisolasi, dan avulse dari pelvis. Conology dan Hedberg mendapatkan bahwa dari 109 pasien dengan fraktur mayor 28 diantaranya meninggal. Ternyata klasifikasi sederhana ini mempunyai dampak prognosis yang nyata.
Key dan Cowell mengklasifikasikan fraktur pelvis menjadi 4 tipe, dimana klasifikasi ini mempunyai makna yang penting dalam prognosa dan telah digunakan selama lebih dari tiga decade yaitu sebagai berikut :
1) Tipe I : fraktur tulang tunggal tanpa diskontinuitas cincin pelvis terdiri dari:
(a) Fraktur avulse :
- Spina Iliaca Anterior Posterior
- Spina Iliaca Anterior posterior
- Tuberositas Ichium
(b) Fraktur pubis atau ischium
(c) Fraktur alae os ilium (Duverney)
(d) Fraktur os sacrum
(e) Fraktur atau dislokasi coccyx
2) Tipe II : Patahan tulang pada cincin pelvis meliputi
(a) Fraktur kedua ramus ipsilateral
(b) Fraktur di dekat atau subluksasi symphisis pubis
(c) Fraktur didekat sendi sakroiliaca atau subluksasi sendi sacroiliaca
3) Tipe III : Patahan ganda (2) pada cincin pelvis
(a) Dua buah fraktur vertical atau dislokasi pubis
(b) Dua buah fraktur vertical atau dislokasi pelvis
(c) Fraktur multiple yang berat
4) Tipe IV : Fraktur acetabulum
(a) Tanpa peranjakan (undisplaced)
(b) Dengan peranjankan (displaced)

2.3. Mekanisme Penyebab fraktur pelvis
a. Kompresi antero posterior
Cedera ini biasanya tekanan yang kuat dari anterior ke posterior, terjadi fraktur ramus pubis atau terbukanya tulang inominata (menjauh satu sama lain dan rotasi external), dan disrupsi simfisis yang disebut open book frakture. Di posterior ligamentum sacroiliaca robek atau terjadi fraktur ilium bagian posterior.
b. Kompresi Lateral
Tekanan dari samping menyebabkan pelvis mengalami endorotasi dan mengalami fraktur. Biasanya terjadi pada kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Di anterior ramus pubis pada satu atau dua sisi terjadi fraktur. Di posterior terjadi regangan sacroiliaca yang hebat atau fraktur ilium pada sisi trauma atau sisi yang berlawanan. Jika cedera pada sacroiliaca menyebabkan peranjakan yang hebat dapat menyebabkan fraktur instabil.
c. Vertical Shear
Terjadi vertical displacement pada satu tulang inominata, fraktur ramus pubis dan regio sacroiliaca. Biasanya terjadi pada orang yang jatuh pada ketinggian dalam keadaan menumpu pada satu kaki. Fraktur yang diakibatkannya terutama instabil dan berat, dengan robekan jaringan lunak serta pendarahan retroperitorial.
d. Kombinasi Kompresi lateral dan rotasi
Fraktur ini menyerupai gagang ember (bucket handle), dimana terjadi fraktur ramus pubis pada sisi yang berlawanan dengan traumanya, sedang tepi sacrum atau ilium remuk dan terbelah pada sisi trauma. Jika terjadi frakur pada os sacrum, maka pleksus sacralis mungkin terkena.
2.4. Teknik

Pemeriksaan Radiografi Pelvis
2.4.1. Persiapan Pemeriksaan

a. Alat dan Bahan
• Pesawat sinar-X
• Film 30 x 40 cm,
• Kaset 30 x 40 cm,
• Bucky table
• Marker,
• Processing otomatis
b. Pasien
Pasien harus menanggalkan benda-benda yang dapat mengganggu radiograf, misalnya : ikat pinggang dan resleting pada celana.
2.4.2. Proyeksi pemeriksaan (bontrager,fifth edition,2001)
A. Proyeksi AP
Tujuan pemeriksaan : Menampakkan pelvis dan Memperlihatkan fraktur, dislokasi, penyakit degeneratif dan lesi tulang
Posisi pasien : Pasien supine, kedua lengan ditempatkan disisi dan menyilang di atas dada, untuk kenyamanan letakkan bantal dibawah kepala pasien.
Posisi obyek : Kaset diatur melintang,tepi kaset di atur sedikit di atas crista iliaca,sehingga gambaran Krista tidak akan terpotong. Tepi bawah kaset menyesuaikan atau sedikit di bawah symphisis pubis. MSP tubuh pasien di atur segaris pada pertengahan kaset. Kedua tungkai lurus, kaki dirotasi kea rah internal sejauh 15-20 derajat (collum femoris tampak dalam posisi paling panjang (true AP). pastikan bahwa pelvis tidak terjadi rotasi.
CP : pada MSP setinggi 2” (5cm) dibawah SIAS
CR : Tegak lurus kaset
FFD : 100 cm
Ekspose : saat pasien tidak bergerak
Kriteria radiograf :
• Tampak tulang-Tulang pelvis
• Tampak L5, Sacrum, dan Coccygis
• Tampak Caput femur dan trochanter mayor

Gambar. 3 Proyeksi AP (bontrager,edisi 5)

B. Proyeksi AP Bilateral “Frog Leg”
Tujuan Pemeriksaan : Menampakkan pelvis, Memperlihatkan non trauma hip atau perkembangan dysplasia pada hip (DDH) yang diketahui sebagai dislokasi congenital hip (CHD)
Posisi Pasien : Pasien di atur supine, kedua lengan di tempatkan di sisi dan menyilang diatas dada,kepala pasien diberi bantal
Posisi Objek : Mid sagital plane pasien diatur segaris dengan mid line meja dan CR, pastikan bahwa pelvis tidak terjadi rotasi (ASIS berjarak sama terhadap meja), Kedua knee Fleksi sekitar 90 derajat. Kedua plantar (telapak kaki) ditemukan dan kedua femur abduksi 40-45 derajat.
CP : 7,5 cm di bawah level SIAS atau kira-kira 2,5 di bawah symphisis pubis
CR : tegak lurus kaset
FFD : 100 cm
Kriteria Radiograf :
1. Tampak caput dan colum femur ,Acetabulum, trochanter,
2. Tampak pada radiograf.

Gambar.4 Proyeksi bilateral “frog leg” (bontrager,edisi 5)

C. Proyeksi AP Axial “ Outlet”
Tujuan Pemeriksaan : Menampakkan bilateral pubis dan
ischia,pada trauma pelvis untuk fraktur dan dislokasi.
Posisi Pasien : Pasien supine diatas meja pemeriksaan, kepala diberi bantal supaya nyaman, kaki ekstensi dan supaya nyaman lutut diganjal dengan spon.
Posisi Obyek : MSP diatur di tengah meja pemeriksaan, pastikan tidak ada rotasi dari pelvis,sisi kedua SIAS berjarak sama dengan meja pemeriksaan.
CR : Sinar menyudut cephalad 20-35 derajat (laki –laki) dan 30-45 derajat (wanita).
CP : Pertengahan titik pada 3-5 cm distal ke superior border sympisis pubis atau trochanter mayor
FFD : 100 cm
Ekspose : pada saat tahan nafas.
Kriteria radiografi :
• Tampak Body dan superior ramus pubis
• Tidak terjadi pergerakan objek ditandai dengan ketajaman dari trabecula dan tepi tulang dari pubis dan tulang ischial.


Gambar 5. Proyeksi AP axial outlet, CR 40 ° cephalad (bontrager,edisi 5)



D. Proyeksi AP Axial “Inlet”
Tujuan pemeriksaan : untuk menentukan daerah dislokasi pada trauma pelvis dibagian posterior dan untuk melihat adanya rotasi kedalam atau keluar dari pelvis anterior.
Posisi Pasien : Pasien supine diatas meja pemeriksaan / brankard kepala diberi bantal supaya nyaman, kaki ekstensi dan supaya nyaman lutut diganjal dengan spon.
Posisi Obyek : MSP diatur di tengah meja pemeriksaan, pastikan tidak ada rotasi dari pelvis, kedua sisi SIAS berjarak sama.
CR : Sudut sinar 40 ° kearah Caudad
CP : pada MSP setinggi SIAS
FFD : 100 cm
Ekspos : pada saat tahan nafas.
Kriteria radiografi :
• Tampak lingkaran pelvis
• Sekitar pelvis inlet


Gambar.6 Proyeksi AP Axial outlet, CR 40 ° (bontrager, edisi 5)




E. Proyeksi Oblique Posterior Acetabulum (Methode Judet)

Tujuan Pemeriksaan : Memperlihatkan tulang pelvis khususnya acetabulum dan untuk mengevaluasi fraktur acetabulum atau dislokasi hip joint.
Posisi Pasien : Posisi Posterior Oblik, dengan pasien semi supine, dan kepala di berikan bantal dan diposisikan up side atau down (oblik menjauhi atau mendekati obyek yang diperiksa), tergantung anatomi yang akan diperlihatkan.
Posisi Obyek : Tempatakn pasien 45 derajat posterior oblique kemudian daerah panggul di ganjal, Caput femoris dan acetabulum ditempatkan pada tengah meja atau kaset, kaset longitudinal segaris CR pada level caput femur.
CR : tegak lurus kaset
CP : dari MSP 2” inferior dan 2 “ medial.
FFD :100 cm
Eksposi : pada saat tahan nafas.
Kriteria Radiografi :
pada saat downside acetabulum (oblik mendekati obyek yang difoto), tampak sisi anterior acetabulum dan columna posterior ilioischial, Iliac wing juga tampak dengan baik .( RPO Downside).Pada saat upside acetabulum (oblik menjauhi obyek yang difoto) tampak sisi posterior acetabulum dan columna anterior iliopubic, foramen obturator juga tampak. ( LPO Up side)




Gambar.7 Posisi RPO Sentrasi di sebelah kanan (Downside) Acetabulum dan Posisi LPO Sentrasi di sebelah kanan (Up side) Acetabulum (bontrager, edisi 5)

Gambar 8. Proyeksi RPO Downside dan proyeksi LPO Up side (bontrager, edisi 5)

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar